COVAX: un órgano mundial de múltiples partes interesadas que puede acarrear riesgos sanitarios y políticos para los países en desarrollo y el multilateralismo
Harris Gleckman
Publicado por:
COVID, gobernanza mundial y COVAX
La manera en que se defina un problema mundial orientará el diseño del sistema de gobernanza para solucionarlo. Para la distribución de las vacunas contra la COVID, existen dos definiciones distintas del problema y dos enfoques distintos de gobernanza.
El problema de la distribución mundial de la vacuna desde una perspectiva de los derechos humanos tiene que ver con cómo conseguir que la vacuna contra la COVID le llegue a las comunidades y pueblos de los países en desarrollo rápidamente, de manera segura, sin costo o a muy bajo costo y sin discriminación política, de clase o de género.
El problema de la distribución mundial de la vacuna desde la perspectiva del Foro Económico Mundial (FEM) o la Fundación Gates tiene que ver con cómo hacer llegar la vacuna contra la COVID a las comunidades y personas de los países en desarrollo sin trastornar el mercado farmacéutico mundial, mediante un mecanismo que eluda los sistemas de emergencia humanitaria multilaterales vigentes desde hace mucho tiempo, a la vez que se direccionan las vacunas a los aliados de preferencia en el mundo en desarrollo.
Para los partidarios del FEM y de Gates, la delimitación del problema lleva al COVAX.
Para quienes respaldamos los derechos humanos, la delimitación del problema nos lleva a una solución que combine una exención a los derechos de propiedad intelectual para los productos y procesos relacionados con la COVID en la OMC, una declaración de la Asamblea General de la ONU que afirme que la salud es un bien público mundial, un fondo de emergencia humanitaria mundial multilateral sostenido por gobiernos de países desarrollados, y un sistema de distribución internacional dirigido por la Asamblea Mundial de la Salud..
¿Y qué es el ‘COVAX’ entonces?
El COVAX se estableció como entidad de múltiples partes interesadas para oficiar como brazo de distribución de vacunas de otro órgano de múltiples partes interesadas denominado el Acelerador del acceso a las herramientas contra la COVID-19 (ACT, por sus siglas en inglés). La función principal del COVAX es manejar el financiamiento para la compra de las vacunas contra la COVID-19. Los otros tres subcomponentes del ACT tienen que ver con el diagnóstico, las terapias y el apoyo a los sistemas de salud nacionales.
El COVAX cuenta con dos plataformas financieras diferenciadas para la compra de vacunas contra la COVID: una para países que están comprando directamente grandes cantidades de dosis de vacunas (o de vacunas que aún están en fase de desarrollo) a fabricantes individuales, y otra para países económicamente débiles que no pueden financiar la compra de vacunas en este mercado tan competitivo. En términos políticos, entonces, el mercado mundial está dividido entre los países más ricos que aplican políticas nacionalistas con respecto a las vacunas, por un lado, y el resto de países, por el otro, que sufren una ‘hambruna de vacunas’.
La primera vía de financiamiento, que el COVAX denomi- na amablemente las compras de dosis de vacunas por ‘países autofinanciados’, consta en sí misma de dos vías. La primera es para aquellos países con capacidad de ser “países autofinanciados” pero que consideran que no están obteniendo los mejores precios ni plazos de entrega razonables debido al poder adquisitivo y las compras que realizan otros “países autofinanciados” más ricos, particularmente los que cuentan con producción nacional de vacunas e instalaciones de investigación a nivel local. Otro grupo de estos países con capacidad de ‘autofinanciarse’ enfrentan otro riesgo en el mercado: muchos de los países ‘autofinanciados’ más ricos tienen la capacidad financiera de correr el riesgo y firmar acuerdos de compra con empresas cuyas vacunas todavía están en la fase de prueba y quizás no pasen las pruebas de seguridad o eficacia ni sean aprobadas por los entes reguladores. A esos países el COVAX les ofrece una opción adicional. Pueden pagarle al COVAX por sus vacunas, y el COVAX a su vez verificará las vacunas que salgan al mercado para determinar su seguridad y eficacia. El COVAX luego usará el poder de compra combinado de este grupo de países para negociar precios más bajos con los fabricantes para todos los participantes del grupo.
La segunda vía para los países ‘con capacidad de comprar vacunas’ es un sistema de seguros de acceso a vacunas de respaldo. Si estos contratos de gobiernos con fabricantes para obtener vacunas se quedan cortos o si sus autoridades médicas deciden que no están satisfechas con las condiciones de seguridad, eficacia o entrega de la vacuna específica que han comprado, pueden recurrir a este sistema de seguros o garantía para satisfacer sus necesidades nacionales. Estos países más ricos adquieren ‘derechos’ para comprar suministros de vacunas en el futuro a través del COVAX. Esta segunda vía es la más compleja y riesgosa de manejar para la dirigencia del COVAX. Les permite a los países firmar compromisos por el derecho a comprar suministros en el futuro y puede permitir- les a su vez retirarse de este programa de cobertura en caso que no necesiten vacunas adicionales a través del COVAX.1 Este acuerdo de seguro de compra depende en gran medida de los precios y las condiciones de entrega que el COVAX espera obtener de cada fabricante, y el precio y las condiciones de entrega correlativos que los países individuales puedan obtener en alguna fecha futura mediante acuerdos de compra directa. Estas vías implican en ambos casos pagos por adelantado por los países “au- tofinanciados” interesados, que forman parte del capital inicial para el COVAX.
La segunda plataforma, denominada Compromiso Anticipado de Mercado (CAM) del COVAX está dirigida a las 92 economías de renta baja y media designadas por el Banco Mundial, incluidas 12 economías que son elegibles para recibir apoyo de la Asociación Internacional de Fomento (AIF) del Grupo Banco Mundial.2 Si bien la cantidad de países denominados ‘autofinanciados’ no es clara, parece haber un grupo importante de países que no están incluidos en el programa COVAX.
Aunque estas dos plataformas son jurídicamente independientes entre sí, el COVAX ha aprovechado la centralidad del financiamiento para establecer una estructura diseñada para ejercer influencia en el proceso mundial de las vacunas previo al financiamiento y en las actividades pos-financiamiento referidas al flujo de entrega de las vacunas.
El COVAX pretende utilizar su gran capacidad de financia- miento prevista para incidir en las actividades previas al financiamiento, tales como la investigación y el desarrollo para las vacunas, los procesos de prueba y aprobación de las vacunas y la construcción de instalaciones para su fabricación. De la misma manera, el COVAX usa la centralidad que aspira tener en la compra de dosis de vacunas, para direccionar las estructuras del sistema de distribución mundial entre los países y el funcionamiento de los procesos y prácticas de distribución de vacunas por los sistemas de salud nacionales en los países en desarrollo.
El COVAX ha potenciado su posibilidad de incidir en las actividades previas y posteriores al financiamiento posicionándose como un órgano de gobernanza mundial que ha incorporado al sistema de las Naciones Unidas. Lo hace aseverando que es el único órgano mundial que puede servir de puente entre los fabricantes dueños de las patentes y los países en desarrollo que necesitan vacunas para sus poblaciones. El COVAX informa que al 15 de diciembre de 2020 ya contaba con 90 países que han confirmado su intención de participar en alguno de los mecanismos para países ‘autofinanciados’, y otras 92 economías que son elegibles para acceder al CAM.3 En realidad ha replicado un sistema intergubernamental para- lelo vigente en la ONU, pero en este caso gestionado a través de una estructura de gobernanza por múltiples partes interesadas. Para el COVAX, su ‘asociación’ con el sistema de las Naciones Unidas es crucial para ganar legitimidad y obtener aceptación, pero el COVAX restringe efectivamente el papel de las organizaciones del sistema de la ONU -incluida la OMS- en los órganos de decisión claves, derivando a las/os representantes de los gobiernos a órganos asesores.4
Aunque el poder político potencial del COVAX depende de la centralidad del financiamiento, tanto para la vía de autofinanciamiento como la vía para los 92 países en desarrollo, el presente documento está enfocado en los aspectos políticos y económicos de la vía para los países en desarrollo y cómo la COVID y la estructura de múltiples partes interesadas del COVAX está impulsando una transformación de la gobernanza mundial.
¿Quiénes son los fundadores y líderes del COVAX?
El COVAX fue fundado por la Alianza Mundial para Vacunas e Inmunización (una asociación público-privada comúnmente conocida como Gavi, por sus siglas en inglés); la Coalición para las Innovaciones en la Preparación para Epidemias (CEPI, por sus siglas en inglés, otra asociación público-privada); y la Organización Mundial de la Salud (OMS). Las dos primeras organizaciones son en sí mismas entidades de múltiples partes interesadas estrechamente vinculadas al Foro Económico Mundial y la Fundación Bill y Melinda Gates. La OMS representa al sistema de Naciones Unidas en esta nueva asociación público-privada. La interconexión entre estas tres organizaciones se ve fortalecida por el hecho que la CEPI, Gavi y la OMS administran conjuntamente el Acelerador del acceso a las herramientas contra la COVID-19 (ACT). La estructura e historia de la CEPI y Gavi son relevantes para una mejor comprensión del COVAX.
La Coalición para las Innovaciones en la Preparación para Epidemias “fue creada en Davos en 2017 como resultado del consenso en torno a la necesidad de un plan coordinado, internacional e intergubernamental para desarrollar y lanzar nuevas vacunas para evitar epidemias en el futuro”.5 Además del Foro Económico Mundial, entre los fundadores de la CEPI se cuentan los gobiernos de Noruega e India, la Fundación Bill y Melinda Gates y la Fundación Wellcome. La CEPI se presenta como “una asociación mundial innovadora entre organizaciones públicas, privadas, filantrópicas y de la sociedad civil que trabajan para acelerar el desarrollo de vacunas contra enfermedades infecciosas emergentes y permitir el acce- so equitativo a estas vacunas para las poblaciones afec- tadas durante los brotes".6
Legalmente, la CEPI es una asociación noruega con un órgano de gobierno formado por doce miembros con voz y votocuatro inversionistas y ocho miembros independientes de ámbitos de acción representativos de sectores como la industria, salud mundial, ciencia, movilización de recursos, financiamiento)— y cinco observadores/as.7
La Alianza para las Vacunas, Gavi, es una fundación suiza reconocida institucionalmente en Suiza como internacional y como organización pública de beneficencia en Estados Unidos.8 La Fundación Bill y Melinda Gates ayudó a fundar Gavi en el año 2000. Desde entonces, ha puesto en funcionamiento programas de vacunación a gran escala en países en desarrollo.
El directorio de Gavi refleja la estructura típica de los principales órganos de gobernanza por múltiples partes interesadas: una amplia gama de categorías de miembros con variadas capacidades, designados para dirigir las actividades centrales. Incluye representantes de la Fundación Bill y Melinda Gates, de cinco países en desarrollo, cinco países donantes, del sistema de la ONU (OMS, UNICEF y el Banco Mundial), una representante de la industria de vacunas en países en desarrollo, un representante de la industria de vacunas en países industrializados, una representante de la sociedad civil, una representante de institutos técnicos y de investigación, el director ejecutivo de Gavi y nueve personas independientes.
¿De dónde obtiene dinero el COVAX para su programa?
El programa CAM-COVAX obtiene el capital para sus compras de vacunas para atender a la población y las comunidades de las economías seleccionadas por tres vías: donaciones; préstamos bancarios y bonos de inversión; y convenios de reparto de costos con los países receptores. Las donaciones al CAM-COVAX, al igual que las donaciones a cualquier fondo de ayuda humanitaria, pueden proceder de subvenciones de la Ayuda Oficial al Desarrollo (AOD) de gobiernos de países desarrollados, contribuciones fi- lantrópicas de empresas y fundaciones, y contribuciones individuales del público.
Actualmente, el 78,6% de las donaciones directas vienen de gobiernos, 13,7% son de fundaciones; 1,2% viene de grandes empresas; y el 0,3% lo aportan organizaciones sin fines de lucro.9 Los cinco principales donantes gubernamentales (Canadá, la Comisión Europea, Francia, Alemania y Arabia Saudita) proveen en conjunto el 63% del total de las donaciones gubernamentales. Aunque el CAM-COVAX y otras entidades de financiamiento de múltiples partes interesadas afirman que son más eficaces a la hora de conseguir subvenciones de empresas y fundaciones, la Fundación Bill y Melinda Gates proporciona el 75,1% de las subvenciones procedentes de fundaciones para el CAM-COVAX, y una empresa por sí sola, TikTok, aporta el 55% de las donaciones empresariales.
El CAM-COVAX también se financia mediante una varie- dad de préstamos. Recibió una garantía crediticia de € 400 millones del Banco Europeo de Inversiones, en nombre de 27 Estados miembro de la UE y Noruega e Islandia, y un préstamo de USD 842.300 millones a cuenta de bonos de vacunación. Los préstamos de bonos para vacunas los organiza, para Gavi en nombre del CAM-COVAX, otra entidad de múltiples partes interesadas, la Facilidad Financiera Internacional para la Inmunización (IFFIm, por sus siglas en inglés).
La IFFIm se creó en el año 2004 con el apoyo del Reino Unido y Francia para financiar el programa de inmuniza- ción de Gavi a través del mercado de bonos. La IFFIm está constituida como una empresa privada en Inglaterra y Gales y está registrada en la Comisión de Beneficencia del ReinoUnidocomounaorganizaciónbenéfica. Laideade esta iniciativa es ofrecer “una rentabilidad acorde con el mercado y una oportunidad de invertir éticamente”.10 La IFFIm recibe promesas jurídicamente vinculantes a largo plazo de los países donantes que se obligan así a pro- porcionarle a la IFFIm capital adicional a través de futuras subvenciones de la Ayuda Oficial al Desarrollo (AOD). Con estos compromisos de recursos futuros de AOD y la ayuda del Banco Mundial, estas promesas son las garantías que sirven de respaldo a los bonos para vacunas.
Sin embargo, tal como sucede con otros bonos y préstamos, estos fondos se les tendrán que devolver a los inversionistas de la IFFIm con intereses.11 El directorio de la IFFIm compuesto por seis personas incluye líderes de Citigroup, el Banco Europeo de Inversiones, el Banco Central de los Estados de África Occidental y el Banco Mundial, y ex líderes del Banco Europeo de Reconstrucción y Desarrollo (BERD) y Barclay.
La tercera fuente de capital del fondo de compras del COVAX serán los ‘convenios de reparto de costos’ con los 92 países receptores. El origen de los fondos para este ‘reparto de los costos’ puede ser fondos públicos de los presupuestos nacionales, préstamos COVID del Banco Mundial o créditos por servicios de suministro de vacunas en especie.12
En este sentido, el COVAX funciona más como un banco comercial o una institución financiera internacional que una entidad de asistencia a la salud.
Tal como si se tratase de uno de los grandes bancos transnacionales, el COVAX, con el alcance que aspira tener hacia adelante y hacia atrás en la cadena del sistema de vacunas, se está posicionando para resolver los conflictos entre distintos actores empresariales y crear alianzas de negocios con actores empresariales específicos. Los principales bancos transnacionales deciden qué ETN y empresas nacionales pueden pedir prestado el capital de los bancos y qué condiciones les exigirán a las distintas empresas. Al igual que los bancos comerciales transnacionales, construirá lazos institucionales entre el banco y el cliente, a menudo respaldando a distintas personas para que formen parte de los directorios respectivos. De manera semejante, el COVAX puede decidir qué sectores industriales de la medicina y qué empresas de estos sectores obtendrán grandes contratos y a cuáles de es- tas empresas se invitará al directorio del COVAX y a los comités asesores.
Así como el Fondo Monetario Internacional, el CAM-COVAX tiene que construir un fondo de capitales; el COVAX espera lograr esto apelando a los gobiernos de la OCDE que son quienes aportan la mayor parte del capital del COVAX.13 Con este capital, de la misma manera que otras instituciones financieras internacionales, decide qué clientes de países en desarrollo pueden tener acceso a las va- cunas compradas con capital del CAM-COVAX y qué condiciones les impone a los países receptores. Los países en desarrollo sólo recurren al FMI cuando enfrentan dificultades a nivel nacional de tal magnitud que les queda poco margen de maniobra para oponer resistencia a las condiciones del FMI. Del mismo modo, los países en desarrollo con una alta tasa de exposición a la COVID no estarían en condiciones de oponer resistencia a las condicionalidades financieras y sanitarias del CAM-COVAX.
Si la perspectiva de derechos humanos y el encuadre de la sociedad civil se aplicaran como enfoque operativo para enfrentar el problema, los países de la OCDE podrían haber proporcionado los mismos recursos de capital a un fondo humanitario tradicional manejado por la ONU, como los que se establecen normalmente para lidiar con hambrunas, huracanes y crisis similares a nivel mundial y regional. Además, como una parte importante de los costos de investigación y desarrollo ligados a las vacunas contra la COVID fue sufragada con fondos públicos de los presupuestos nacionales, una cantidad muy significativa de recursos mundiales para apoyar las intervenciones contra la COVID en países en desarrollo podrían haberse derivado de un impuesto a las transacciones asociadas a los derechos de propiedad intelectual de las empresas fabricantes de vacunas.
¿Cómo toma decisiones el COVAX?
La Reunión de Coordinación del COVAX es el órgano de más alto nivel en el COVAX. Se reúne cada quince días para garantizar coherencia entre las tres organizaciones parte y sus nueve ejes de trabajo y grupos operativos del COVAX. Estos ejes de trabajo incluyen una amplia gama de actividades previas al financiamiento, actividades de financiamiento y acciones posteriores al financiamiento (más detalles más adelante).
La Reunión de Coordinación del COVAX está copresidida por la presidenta del directorio de la CEPI y el presiden- te del directorio de Gavi. Si bien la OMS es integrante y participa en la Reunión de Coordinación del COVAX, el presidente de la Asamblea Mundial de la Salud no tie- ne ningún cargo directivo en la Reunión de Coordinación del COVAX.14
Al igual que con otros órganos de múltiples partes interesadas, es de importancia crucial identificar a qué organizaciones se las presenta como ‘partes interesadas reales’ y a qué otras posibles ‘partes interesadas’ se las ignora. Los otros miembros de la Reunión de Coordinación del COVAX son dos integrantes de alto nivel de Gavi; dos inte- grantes de alto nivel de la CEPI, un miembro de alto nivel de UNICEF, ‘representantes de la industria’ venidos de la Federación Internacional de la Industria del Medicamento (IFPMA, por sus siglas en inglés) y la Red de Fabricantes de Vacunas de Países en Desarrollo; y un representante de la sociedad civil del Comité Internacional de Rescate. En esta estructura de liderazgo de la gobernanza faltan representantes de gobiernos, en especial de los posibles países beneficiarios, representantes de organizaciones de pacientes, defensoras/es de la atención a la salud, y científicas/os especializadas/os en medicina, particularmente de países en desarrollo.
La conducción operativa de ambas plataformas de fi- nanciamiento del COVAX se lleva a cabo desde la ofici- na del Mecanismo COVAX situada en Gavi. La Oficina del Mecanismo supervisa a todos los grupos asesores, los ejes de trabajo y sirve de nexo principal cotidiano con las tres organizaciones fundadoras. Tal como se estable- ce en la publicación del COVAX sobre la estructura y los principios de la asociación: “El directorio de la Alianza Gavi para las Vacunas tiene la responsabilidad de supervisar el Mecanismo y será responsable en última instancia por las decisiones y la implementación efectiva del Mecanismo COVAX”.15 Además, dos subcomisiones del directorio de Gavi –la Comisión de decisiones sensibles al mercado (Market-Sensitive Decisions Committee) y la Comisión de au- ditoría y finanzas (Audit and Finance Committee)— tienen la responsabilidad de supervisar estos aspectos particulares del Mecanismo COVAX.
La composición de la Reunión de Coordinación del COVAX y la conexión directa entre el equipo de conducción del Mecanismo COVAX y el directorio de Gavi significan que la OMS queda efectivamente marginada y no oficia en esta área crucial como máxima autoridad mundial en salud.
El COVAX pretende controlar la fase previa al financiamiento
La influencia del COVAX sobre la industria de las vacunas en la fase previa al financiamiento es coordinada por el eje de trabajo de “Desarrollo y Fabricación” (Development And Manufacturing) del COVAX.16 Este eje de trabajo consta de tres grupos de trabajo distintos. El papel que cumple un proceso mundial de múltiples partes interesadas como este –al igual que la ICANN (sigla en inglés de la Corporación de Internet para la Asignación de Nombres y Números), que oficia como red de gobernanza de la Internet— es coordinar la cooperación y los conflictos dentro de un sector de la industria mundial, al margen del control normativo del Estado. Asuntos médicos o de internet sumamente técnicos, temas de acceso al mercado y las orientaciones estratégicas de nuevos subsectores en expansión pueden discutirse así con mínima intervención del público y máximas oportunidades para construir alian- zas entre distintas partes interesadas y entre empresas.
El primer eje de trabajo, el Comité de inversiones en investigación y desarrollo y fabricación (Research and Development and Manufacturing Investment Committee), lo integran el director ejecutivo de la CEPI, el director ejecutivo de Gavi, el presidente de salud mundial de la Fundación Bill y Melinda Gates, antiguos expertos de investigación y desarrollo de la industria, antiguos expertos de la industria manufacturera, líderes actuales activos de la industria (no de vacunas) y líderes mundiales de salud pública de alto nivel (incluido otro integrante del directorio de la CEPI). Este importante comité de inversiones en las fases previas a la comercialización de las vacunas cumple una función crucial en la selección de las/os ganadoras/ es y perdedoras/es en la batalla mundial por los mercados relacionados con la COVID. En la división de tareas entre Gavi y la CEPI, el Comité de inversiones en investigación y desarrollo y fabricación le rinde cuentas al directorio de la CEPI.
El Grupo de Revisión Técnica (Technical Review Group), el segundo eje de trabajo, es un “grupo asesor transversal y multidisciplinario con experiencia en todas las áreas de investigación y desarrollo de vacunas, incluidas las ciencias facilitadoras, el desarrollo clínico, la fabricación, asuntos normativos, la salud pública y la industria. El Grupo de Revisión Técnica es responsable de la revisión técnica, su- pervisión y apoyo general a los proyectos de desarrollo de vacunas en el marco del Eje de Trabajo de Desarrollo y Fabricación... “.17
El tercer eje de trabajo tiene dos ramales. Uno, los Equipos de Trabajo de Apoyo para Avanzar (Support Work to Advance Teams - SWAT) son “grupos de expertos enfocados en resolver asuntos y desafíos técnicos comunes a todos los proyectos de desarrollo de vacunas contra la COVID-19, a fin de promover y acelerar el desarrollo de vacunas. Los integrantes principales de los SWAT representan a distintas partes interesadas del ecosistema de desarrollo de vacunas y proporcionan experiencia en ciencias facilitadoras, operaciones y desarrollo clínico, y fabricación a escala”.18
El segundo ramal del tercer eje de trabajo, el Grupo Asesor Normativo (Regulatory Advisory Group), es un clarísimo ejemplo de predeterminación de funciones intergubernamentales por un proceso de múltiples partes interesadas. La OMS ha sido desde hace décadas el espacio intergubernamental donde los organismos nacionales de reglamentación farmacéutica se reúnen, coordinan metodologías e intercambian opiniones sobre los procesos de evaluación y seguridad de las normativas gubernamentales en materia de salud. El Grupo Asesor Normativo del COVAX pretende trasladar estos intercambios profesionales y gubernamentales a una plataforma no estatal. Tal y como consta en el documento de Estructura y principios del COVAX, el Grupo Asesor Normativo proporciona “orientación para resolver los desafíos en lo que hace a la ciencia de la reglamentación y las interdependencias de escala aumentada por todas...las disciplinas de los SWAT. Lo integran reguladores que representan a todas las regiones del mundo, trabaja para resolver y proporcionar orientación y vías de resolución armonizadas para los desafíos de la reglamentación, con el fin de acelerar el desarrollo de las vacunas”.19
El COVAX pretender controlar la fase posterior al financiamiento
Al igual que el papel del CGIAR (sigla en inglés del Grupo Consultivo para la Investigación Agrícola Internacional) en el financiamiento de la investigación agrícola, el Mecanismo COVAX pretende que sus decisiones financieras tengan repercusiones importantes aguas abajo en las fases posteriores.
Una vez que el CAM-COVAX ha hecho las compras con su capital, otras instituciones se hacen cargo de la distribución real. En el caso del componente internacional de la distribución (es decir desde las empresas fabricantes a los países), el CAM-COVAX selecciona a las organizaciones clave. Al día de hoy han establecido acuerdos con la OMS y su oficina regional panamericana, la OPS, para trasladar la vacuna a los países receptores.
Dentro de los países, otro grupo de organizaciones, designadas por el CAM-COVAX y sus distribuidores internacionales, se encarga del almacenamiento en frío, la distribución interna en el país y el proceso mismo de vacunación. La opción que se elija al seleccionar un sistema de distribución nacional, ya sea un ministerio nacional de salud, empresas comerciales dentro del país, asociaciones médicas nacionales o grandes hospitales locales, puede influir en la estructura del sistema nacional de asistencia médica. En los documentos de planificación, no hay obligación de invitar a los gobiernos, las OSC o al público a contribuir a la selección del proceso de distribución nacional.
El trabajo posterior al financiamiento es manejado por el eje de trabajo de Adquisición y distribución a escala (Procurement and Delivery at Scale). La dirigencia de este eje de trabajo incluye a la administración del Mecanismo COVAX en Gavi; cuatro grupos asesores de partes interesadas (tres de los cuales aún se estaban estableciendo a noviembre de 2020); un grupo de Disposición operativa de los países y distribución (Country Readiness and Delivery); el Grupo Asesor Estratégico de Expertos (SAGE, por sus siglas en inglés) en inmunización, de la OMS, y su subgrupo sobre vacunas contra la COVID-19; el Grupo de Trabajo de Asignación Conjunta (Joint Allocation Taskforce – JAT), y el Grupo de validación de asignaciones independiente (Independent Validation Group) (por más información sobre las dos últimas unidades operativas, ver a continuación).
El SAGE y su subgrupo sobre las vacunas contra la COVID-19 son grupos asesores de la OMS preexistentes,20 sostenidos a través del presupuesto ordinario de la OMS. El COVAX está cooptando efectivamente a los órganos del sistema de la ONU para su entidad de múltiples partes interesadas. En esta la modalidad más reciente de involucramiento de la ONU con el régimen de gobernanza por múltiples partes interesadas (multistake- holderism), las organizaciones del sistema de la ONU tam- bién están proporcionando personal gratuito a un órgano que no pertenece al sistema de la ONU y que ahora se adjudica un papel que pertenecía anteriormente a un organismo internacional. De manera similar, el grupo de Disposición operativa de los países y distribución también incorpora al órgano de múltiples partes interesadas contra la COVID a una gran cantidad de personal sostenido internacionalmente. Entre estos dos órganos, hay 51 funcionarias/os de la OMS, 50 de UNICEF, 5 de la OPS y 2 del Banco Mundial.
Desde una perspectiva de derechos humanos, la estructura para coordinar la distribución de un bien mundial incluiría a los gobiernos de los países receptores, a representantes de organizaciones profesionales de esos países y a representantes de los movimientos sociales y los pueblos que son los beneficiarios previstos. Así se apuntalaría la autonomía internacional y el financiamiento del principal órgano intergubernamental, la OMS, y propiciaría un trabajo constructivo con todos los demás órganos intergubernamentales relevantes (por ejemplo, la UNCTAD, PNUD, UNIDO, etc.) a la vez que se garantizaría una distancia saludable entre los intereses comerciales de la industria de las vacunas y la toma de decisiones mundiales.
Marginación del multilateralismo en la asistencia a la salud y los ODS
El CAM-COVAX reconoce que la COVID es un problema mundial y todos los fundadores y participantes del COVAX están dispuestos y equipados para responder a esta cri- sis mundial. Esto diferencia al CAM-COVAX de otras organizaciones e instituciones que niegan la magnitud del problema de la COVID o no reconocen que una política nacional de salud contra la COVID requiere de una respuesta internacional coordinada.
Sin embargo, un elemento clave de la estrategia del COVAX es que dicha respuesta internacional debe coordinarse por fuera del sistema multilateral. Tal como se observó anteriormente, el COVAX creó una mini asamblea intergubernamental en su interior que le sirve de órgano asesor y ha incorporado programas y personal seleccionado de la OMS bajo el paraguas del COVAX.
El sistema de la ONU está entre la espada y la pared. Está debilitado por décadas de financiamiento insuficiente, ataques públicos y marginación política, especialmente de los principales países de la OCDE, sus medios de comunicación y sus principales instituciones en materia de políticas. Las Secretarías de la ONU también se ven limitadas por la inacción de sus órganos intergubernamentales de supervisión. Desdichadamente entonces, la opción que ha elegido el sistema de la ONU es admitir la derrota y alinearse con el régimen de gobernanza por múltiples partes interesadas.
Por ejemplo, la Oficina del Secretario General de la ONU firmó un acuerdo de asociación estratégica con el Foro Económico Mundial, una de las principales entidades iniciadoras de respuestas para las vacunas contra la COVID por fuera del sistema de la ONU. El Secretario General también recibió con agrado la reunión de fundación del COVAX en junio de 2020.21 En el marco del acuerdo de asociación estratégica, el FEM ofreció ayudarle al Secretario General de la ONU a organizar la próxima Cumbre sobre los Sistemas Alimentarios, marginando aún más a los organismos multilaterales de la alimentación con sede en Roma.
A nivel intergubernamental, cuando los gobiernos aprobaron el Objetivo de Desarrollo Sostenible 3.3, hicieron un llamado a terminar con las “epidemias del SIDA, tuberculosis, malaria y enfermedades tropicales desatendidas, y combatir... otras enfermedades transmisibles” al 2030. Sin embargo, su exhortación a que órganos ajenos al sistema de las Naciones Unidas lideren la implementación de todos los Objetivos de Desarrollo Sostenible allanó el camino desde el punto de vista político para que entidades de múltiples partes interesadas, como el COVAX, asuman el liderazgo.
Marginación del enfoque de atención a la salud para todas y todos, propio de la medicina
El acceso a la atención médica debería declararse un bien público mundial. Tal declaración está avalada y justificada por el nivel de financiamiento estatal a la investigación y desarrollo en medicina, y en muchos países, por pujantes servicios de salud pública para toda la población.
El COVAX adopta un enfoque distinto. El COVAX reduce la respuesta a las necesidades de atención de la salud a la capacidad de comprar, en este caso las vacunas, a sus propietarios ‘legítimos’. Estas soluciones de mercado socavan la percepción pública de la salud como bien público mundial. Implica que solamente quienes poseen poder adquisitivo -o que disponen de entidades no estatales que se proponen obtener poder adquisitivo en su nombre- son elegibles para acceder a los servicios médicos necesarios para mitigar el impacto de la COVID u otras epidemias.
El interés del COVAX de proteger los mercados comerciales también se ve reflejado en su reconocimiento de las grandes farmacéuticas como ‘parte interesada’, a la vez que les niega esa condición a quienes necesitan servicios de salud o a quienes pudiesen abogar por respuestas alternativas del sector público. También se manifiesta en su no adhesión a una cláusula de exención de las normas de la OMC, acordada anteriormente en respuesta a la pandemia del SIDA, que habilita a los fabricantes y distribuidores de países en desarrollo a producir productos y procesos relacionados con la COVID sin las restricciones propias de las normas ordinarias en materia de derechos de propiedad intelectual.
La narrativa rectora del COVAX y sus riesgos para las comunidades y pueblos de los países en desarrollo
Los/as defensores/as del COVAX afirman que el COVAX es una solución mundial para garantizar que haya acceso equitativo.22 Gavi y la CEPI replican ese mensaje en casi todas sus publicaciones.23 Es realmente un mensaje maravilloso. En un mundo con acceso crecientemente desigual a los alimentos, tierras, derechos económicos y de género, una meta de acceso equitativo a los cuidados contra la COVID es un objetivo reconfortante e inspirador. La narrativa de acceso equitativo ofrece esperanza, invita a creer que la solución a la pandemia está a la vuelta de la esquina, y puede estimular importantes contribuciones del sector público a la iniciativa del COVAX.
La OMS y destacadas/os epidemiólogas/os estiman que la inmunidad de rebaño se logrará cuando al menos 60- 70% de la población posea anticuerpos contra la COVID. Sin embargo, la meta del CAM-COVAX es obtener recur- sos financieros para vacunar al 20% de la población en los países designados.24 No parece existir ningún fundamento publicado para adoptar esa meta del 20%. En algunas publicaciones patrocinadas por el COVAX, esta cifra del 20% se presenta como un estimativo de la can- tidad de trabajadoras/es de la salud y ciudadanas/os de alto riesgo en los 92 países designados. En otras publica- ciones, se la menciona como el nivel máximo de abastecimiento que habilitaría a cualquier país a obtener apoyo adicional del COVAX, independientemente del sistema de vacunas financiado a nivel nacional con que cuente el país. La pregunta es ¿qué sucede con el 40-50% restante de la población de estos países? Sería impensable que el sistema multilateral declarase que los alimentos, por ejemplo, se distribuirán en adelante de forma equitativa en todo el mundo, pero que su meta en realidad sólo fuera proporcionar nutrición y calorías a un quinto de la población mundial.
Dado que el CAM-COVAX ocupa un papel significativo en la supervisión del proceso de distribución, dos explicaciones son plausibles. Una es que Gavi y la CEPI quieren atribuirse la autoridad moral de la equidad pero saben que en la práctica sólo pueden contribuir a ‘salvar’ al 20% de la población en los países designados. Otra explicación posible es que el COVAX reconoce que la prioridad es proteger a las elites nacionales en los países en desarrollo y necesita organizar esta protección de una manera que parezca respetable. Desgraciadamente, cualquiera de estas dos explicaciones es coherente con el proceso de toma de decisiones anunciado por el COVAX para la distribución de las vacunas disponibles en los países designados.
El COVAX no es el único sistema mundial de suministro de vacunas enfocado en el Sur global. China, Rusia y la India cuentan cada cual con capacidad propia para fabricar vacunas y cada una de esas naciones está tomando contacto con países y pueblos y ofreciéndoles acuerdos especiales para vacunas como contraoferta a los requisitos del COVAX. India es el país del Sur global que cuenta con mayor capacidad instalada para la fabricación de vacunas, establecida inicialmente para una serie de otras vacunas. Los países en desarrollo enfrentan importantes preocupaciones de seguridad interna por la incapacidad de sus gobiernos de dar respuesta satisfactoria a la COVID desde las políticas públicas. Estas preocupaciones de seguridad interna, al igual que las ansiedades al respecto de la seguridad que subyacen a las alianzas militares, son tierra fértil para que las rivalidades geopolíticas mundiales se trasladen a la asistencia a la salud como terreno de confrontación de las superpotencias mundiales y regionales. Convertir la disponibilidad de vacunas contra la COVID en una herramienta geopolítica de poder blando hará más difícil que se reconozca que la asistencia a la salud debe ser un bien público mundial.
El reglamento interno del COVAX le da a la dirigencia del COVAX el poder de facto de decisión para elegir qué países y qué gente dentro de esos países obtendrá acceso temprano a la vacuna.
La OMS realizó una evaluación pública del enfoque que debe primar a la hora de establecer prioridades en el suministro de vacunas en los países, incluidos los países que son receptores designados del COVAX. Sus expertos desarrollaron tres niveles de criterios éticos y prácticos. Publicaron evaluaciones detalladas de los dos niveles principales, pero han reconocido que para el nivel de la implementación práctica, el tercer nivel, se requiere más conocimiento de las vacunas y estructuras específicas en cada país.25
Según documentos del COVAX, para cumplir con su meta del 20%, el COVAX ha establecido un proceso de ‘gobernanza de la asignación’ que consta de dos estratos u órganos principales. El primero de ellos, denominado el Grupo de Trabajo de Asignación Conjunta (JAT, por sus siglas en inglés), que involucra sólo a GAVI y la OMS, se encarga de preparar una ‘decisión sobre asignación de vacunas’ que esté ‘basada en datos’. Los términos de referencia de la decisión sobre asignación de vacunas no hacen mención de los principios y directrices del SAGE.
Sin embargo, hay un segundo estrato en el sistema de ‘gobernanza de la asignación’. En el documento de estructura del COVAX, se describe al Grupo de validación de asignaciones independiente como compuesto solamente por “expertos técnicos". Estos ‘expertos técnicos’ pueden solicitar que el JAT explique sus decisiones y vuelva a ejecutar sus modelos, como condición previa para que el Mecanismo COVAX implemente la recomendación del JAT.
Un rasgo típico de los sistemas de gobernanza por múltiples partes interesadas es la capacidad de exagerar públicamente las metas, y una segunda característica de la gobernanza por múltiples partes interesadas es crear mecanismos internos de responsabilidad difusos que habilitan a tomar decisiones y emprender acciones de modo tal que a todas/os las/os participantes les permite negar su responsabilidad. Reducir la decisión ética a una simplemente ‘basada en datos’ y tomada por ‘expertos’ opaca aún más cualquier evaluación de la responsabilidad.
Un enfoque de responsabilidad pública más saludable sería someter a comentario público el sistema de orientación del personal de la OMS para la selección de prioridades, durante una sesión abierta de la Asamblea Mundial de la Salud. Las/os delegadas/os podrían desafiarse a tomar por sí mismos estas difíciles decisiones de priorización y podrían cuestionar a los países y empresas que optan ya sea por el nacionalismo con respecto a las vacunas o por sus intereses comerciales egoístas, limitando así el acceso a las vacunas en el mundo en desarrollo.
Evaluación general
En el contexto de un sistema mundial de salud estructuralmente débil, está claro que cualquier sistema de gobernanza mundial de las vacunas iba a enfrentar muchísimos desafíos. Pero también es evidente que la gobernanza por múltiples partes interesadas no es la manera de gestionar la distribución de vacunas, la producción de vacunas o el suministro de las vacunas en los brazos de la población de todo el mundo.
El régimen de gobernanza por múltiples partes interesadas se basa en la premisa de marginar a los gobiernos, insertar directamente los intereses empresariales en el proceso de toma de decisiones a nivel mundial, y opacar la rendición de cuentas. Durante siglos, los conceptos jurídicos de responsabilidad del Estado, obligación del Estado y rendición de cuentas por el Estado han servido para evidenciar, para bien o para mal, las decisiones jurídicas de los gobiernos que afectan la salud de su ciudadanía, su atención a nivel general y el cuidado que tiene que prestarse a personas que no son ciudadanas. En el mundo empresarial, existen estándares jurídicamente ex- plícitos sobre responsabilidad y rendición de cuentas. En los órganos de múltiples partes interesadas no existen estos estándares de responsabilidad, obligación o rendición de cuentas para los participantes. La multiplicidad de estratos de los cuatro órganos de múltiples partes interesadas que ‘supervisan’ el programa COVAX de múltiples partes interesadas dificulta muchísimo saber siquiera quién tiene obligaciones morales, a pesar que el COVAX toma importantísimas decisiones para la vida de cientos de millones de personas.
Es difícil estimar el tamaño del mercado de vacunas. Probablemente nunca antes se fabricó un producto comercial cuya expectativa es, desde los primeros años, que su base de consumidores sea todo el mundo, y que la probabilidad de que este mercado requiera productos de seguimiento de varios años sea sumamente alta. Y tal magnitud del mercado no incluye el mercado de todos los productos y servicios auxiliares que se necesitan para distribuir las vacunas adecuadamente. El COVAX es bastante único como órgano de múltiples partes interesadas: es un punto de reunión de intereses empresariales a los que de otro modo no se les permitiría planificar conjuntamente la comercialización, producción, inversión y distribución de lo que para ellos es un gran mercado mundial de vacunas que está en proceso de evolución. El COVAX y Gavi saben que los intereses comerciales egoístas tienen bastantes posibilidades de infiltrarse indebidamente en las decisiones del COVAX. La junta directiva de la Comisión de decisiones sensibles al mercado de Gavi tiene precisamente la tarea de supervisar y velar por que eso no ocurra. Pero esta comisión, a diferencia de los órganos y tribunales nacionales de defensa de la competencia, no tiene la obligación de divulgar sus evaluaciones ni la potestad de sancionar financieramente a ninguna de las empresas que puedan usar el COVAX con fines anticompetitivos.
Al final, existe el riesgo de fracasar. Este órgano de gobernanza de múltiples partes interesadas para las vacunas puede no llegar a cumplir siquiera con su limitada meta del 20% en los 92 países y quizás ni se aproxime a ella. Si el COVAX no supera el nacionalismo respecto de las vacunas y el poder de compra de los países más ricos, probablemente deje sin vacunas adecuadas a los países y pueblos que recurrieron al COVAX, incluso hasta el 2023 y 2024. Con el cúmulo de expectativas que ha generado entre el público, ¿cuáles serán las consecuencias políticas factibles? Los gobiernos de los 92 países y gobiernos donantes posiblemente no limiten sus denuncias al comité gubernamental asesor del COVAX. Es mucho más probable que hagan públicas sus quejas en un foro abierto como la Asamblea Mundial de la Salud o la Asamblea General de la ONU. Estas quejas internacionales bien pueden impulsarlas gobiernos que necesitan dar respuesta a la oposición e ira nacional porque su ciudadanía no está recibiendo oportunamente las vacunas internacionales ‘prometidas’. Cobra vida así entonces una de las funciones no declaradas del sistema multilateral y las decisiones de sus mandos ejecutivos de participar en el COVAX: absorber las quejas públicas. El sistema de la ONU, profundamente lastimado de otras maneras por la epidemia de COVID, no necesita más publicidad negativa por proteger al COVAX y sus patrocinadores.
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